尿毒症(或肾衰)患者经多年血透(或腹透)后,部分患者出现严重的皮肤瘙痒,治疗困难并严重影响睡眠及生活质量;有的患者出现肢体疼痛、肌无力;有的出现骨折,有的出现严重的骨骼变形、畸形,有的患者出现身高变矮;有的动静脉瘘出现明显的硬结........,是什么原因导致以上症状的呢? 尿毒症患者由于体内维生素D缺乏、低钙长期刺激甲状旁腺增生,分泌大量的甲状旁腺素(PTH),即甲状旁腺功能亢进,又称为继发性甲状旁腺功能亢进,出现一系列的临床症状: (1)大量甲状旁腺素动员骨钙入血,造成严重的骨痛、骨质疏松、骨骼塌陷、骨骼畸形、骨关节周围病变、病理性骨折、身高变矮等症状;(2)血钙异位沉积于心血管及心脏肌肉,引起心脏动脉硬化、心脏传导系统及瓣环钙沉积,继而出现心脏功能下降,严重出现心衰;(3)神经、精神系统受累,出现神经炎、失眠、精力不集中、抑郁、辨别力差、易激惹等;(4)皮肤瘙痒、肌无力、皮肤及软组织出现瘤样钙化等等。 继发性甲旁亢的治疗: (1)内科治疗:控制饮食、加强透析、药物调节钙磷并减少甲状旁腺素分泌,改善症状。(2)外科治疗:甲状旁腺全切除+旁腺自体移植,即治疗了甲旁亢,又能够维持一定程度的甲状旁腺素水平,对于改善皮肤瘙痒、骨痛、肌无力等症状有立杆见影的效果。另一方面,能够延缓心血管疾病的进展。
目前,治疗继发性甲状旁腺功能亢进的手术方式有三种:(1)甲状旁腺全切除+自体移植术(2)甲状旁腺次全切除术(3)甲状旁腺全切除术甲状旁腺增生本身是人体对终末期肾病(尿毒症)钙、磷紊乱的适应性反应,一定水平的甲状旁腺素对机体钙磷的调解起积极作用,但甲状旁腺素持续维持高水平却会带来高钙、高磷、严重骨病及心血管系统异位钙化等严重不利影响。手术治疗继发性旁腺亢进的原理是既要切除增生的甲状旁腺以降低甲状旁腺素的水平,又要保留部分甲状旁腺以维持一定水平的甲状旁腺素(推荐目标水平150-300 pg/ml)。基于以上原理,大多数医生选择甲状旁腺全切除+自体移植术(前臂或大腿前部肌肉内移植),即使多年后因移植的甲状旁腺再次出现甲状旁腺功能亢进,处理起来相对容易(局部麻醉,手术操作简单,风险小且并发症少)。甲状旁腺次全切除术也是基于以上原理设计的术式,在原位保留小部分甲状旁腺。同样,多年后一定比例的患者会再次出现甲状旁腺功能亢进,严重者需再次手术去除增生的甲状旁腺,因是颈部二次手术,手术的难度、手术风险、并发症的发生率均大大提高。甲状旁腺全切除不做自体移植,理论上会出现甲状旁腺功能低下,临床上出现顽固性的低血钙,需长期、大量补充钙剂。以上任何一种甲状旁腺切除术式都可以有效的治疗继发性甲状旁腺功能亢进,使术后对终末期肾病患者钙、磷紊乱的管理更为容易。到目前为止,还没有足够的数据显示哪一种术式更好,不同的治疗中心采取什么样的术式由大夫的喜好决定。本文系淮明生医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
慢性肾功能衰竭(尿毒症)长期血液透析或腹膜透析的病人,由于体内钙磷代谢紊乱引起甲状旁腺代偿性增生进而甲状旁腺素分泌量增加,由于持续高甲状旁腺素、高血钙或低血钙、高血磷,导致全身多系统损害,出现一系列的
肝癌患者应该选择什么样的治疗方式?在中国,目前医疗市场比较混乱,对于肝癌的治疗没有一个专业的、统一的诊疗规范(什么期别的肝癌应该选择什么样的治疗方式)并在实际临床工作中严格的执行!肝癌患者选择的治疗方式大多数由首诊的科室或医生所决定,这就决定了肝癌患者首次接受的治疗五花八门,有介入的、有射频的、有切除的、有移植的、有吃中药的、有做射波刀、有做伽马刀或光子刀的等等。但实际上,“能治”和“能治好”是两个概念!不同期别的肝癌有其最适合的治疗方式,不同的治疗方式有其禁忌症和适应症。1. 肝移植术:肝移植是目前可能治愈肝癌的唯一手段,肝移植同时解决了三个问题,(1)肝癌;(2)肝硬化;(3)控制慢性乙型肝炎。肝移植术后病人可恢复正常的生活,有较高的生活质量,但供体短缺,术前等待时间长,肝移植手术费用较高,术后需长期服用免疫抑制剂是其缺点。适应证:肝癌病灶局限于肝内、无远处器官转移,全身其他脏器功能可以耐受手术。2. 肝癌的肝切除术:在过去、现在和将来很长的一段时间内,肝切除术是除肝移植以外最主要的治疗手段,只要病人全身情况允许(心、肺、肾等器官功能良好),肝癌局限于肝脏一叶或一段,估计切除术后残存的肝脏功能足以维持病人生命,就可以行根治性切除。切除术后硬化的肝脏还在,肝癌复发或再发率较高,且肝硬化进行性发展,可能出现肝功失代偿及门静脉高压征的并发症(上消化道出血、肝性脑病、顽固性腹水等)而危及病人生命。3. 消融治疗:是指影像技术引导下在局部直接杀灭肿瘤的一类治疗手段,目前以射频和微波消融及无水酒精注射最为常用。适应证:对直径≤5 cm的单发肿瘤或最大直径≤3 cm的3个以内多发结节,无血管、胆管侵犯或远处转移,肝功能Child-Pugh A或B级的早期肝癌患者,射频或微波消融是外科手术以外的最好选择。4. 介入治疗:包括肝动脉化疗(HAI)、肝动脉栓塞(HAE)及化疗性栓塞(TACE),单纯给予HAI是不够的,化疗性栓塞(TACE)是目前最主要的介入治疗方法。适应证:(1)不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者;(2)能手术切除,但由于其他原因(例如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿进行手术的患者。对于上述患者,放射介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法。5. 放射治疗:放射治疗是恶性肿瘤治疗的基本手段之一,但在20世纪90年代以前,由于放疗效果较差,且对肝脏损伤较大,因此原发性肝癌患者较少接受放疗。20世纪90年代中期之后,三维适形放疗和调强适形放疗等现代放疗技术逐渐成熟,为放疗在肝癌治疗中的应用提供了新的机会。肝癌的放疗指征:①肿瘤局限,因肝功能不佳不能进行手术切除,或肿瘤位于重要解剖结构,在技术上无法切除,或拒绝手术。②手术后有残留病灶者。③需要肝脏局部肿瘤处理,否则会产生一些并发症,如肝门胆管的梗阻、门静脉和肝静脉的瘤栓,对肝门胆管的梗阻患者可以先进行引流,缓解黄疸,再进行放疗。④远处转移灶的治疗,如淋巴结转移、肾上腺转移以及骨转移,放疗可减轻患者的症状,改善生活质量。6. 生物治疗与分子靶向治疗:目前,大多数生物治疗方法或技术尚处于研发和临床试验阶段,小部分已应用于临床。近年来,分子靶向药物治疗肝癌已成为新的研究热点,受到高度的关注。主要包括:①抗EGFR药物,如埃罗替尼(Erlotinib)和西妥昔单抗(Cetuximab);②抗血管生成药物,如贝伐单抗(Bevacizumab)和Brivanib等;③信号传导通路抑制剂,如mTOR抑制剂依维莫司(Everolimus,RAD001);④多靶点抑制剂,如索拉非尼(Sorafenib)和舒尼替(Sunitinib)等。7. 中医药治疗:目前认为中医药可以作为肝癌的辅助治疗,有助于减少放、化疗的毒性,改善癌症相关症状,提高生存质量,并且有可能延长生存。8. 原发性肝癌的系统化疗:早在20世纪50年代起,系统性化疗就用于治疗原发性肝癌。多数传统的化疗药物,包括阿霉素(ADM)、5-氟脲嘧啶(5-Fu)、顺铂(PDD)和丝裂霉素(MMC)等,都曾经试用来治疗肝癌,但单药有效率都比较低(一般<10%),可重复性差,毒副反应明显,且没有改善生存时间,因此多年来停滞不前,迄今尚无标准的化疗药物或方案。目前认为,对于没有禁忌症的原发性肝癌晚期患者,系统化疗优于一般性支持治疗,仍不失为一种可以选择的治疗方法,其主要适应证:(1)合并有肝外转移的晚期患者;(2)虽为局部病变,但不适合手术治疗和肝动脉介入栓塞化疗者;(3)合并门静脉主干癌栓者。广大患者应该多加了解关于肝癌的治疗知识!医生应该根据不同患者具体病情采用最佳的治疗措施!医疗行政部门应该根据专业人士制定的诊疗常规制定严格的操作规程。
门静脉血栓形成在肝硬化的患者相当普遍,但也见于没有明显肝硬化的患者。门静脉血栓形成的风险因素包括局部和系统性两类。局部因素导致的门静脉血栓形成大约占70%,这些局部因素包括:1. 癌症:任何腹部肿瘤均可能引起门静脉血栓。2. 局部炎症病变:(1)新生儿脐炎、脐静脉置管术;(2)憩室炎、阑尾炎;(3)胰腺炎;(4)十二指肠溃疡;(5)胆囊炎;(6)结核性淋巴结炎;(7)克隆氏病、溃疡性结肠炎;(8)巨细胞病毒性肝炎等等。3. 门静脉系统损伤:(1)脾切除;(2)结肠切除、胃切除;(3)肝移植;(4)腹部损伤;(5)门静脉-腔静脉系统外科分流、TIPS;(6)医源性损伤,如腹腔肿块细针穿刺检查等等。4. 肝硬化:(1)肝功稳定合并诱发因素,如脾切除、外科门-体分流、TIPS失败、血栓形成倾向等等。(2)进展期肝硬化,无明确诱因。系统性因素导致的门静脉血栓形成大约占30%,这些因素包括:1. 遗传性的:(1)Leiden Ⅴ 因子变异:(2)Ⅱ因子(凝血酶原)变异;(3)蛋白C缺乏;(4)蛋白S缺乏;(5)抗凝血酶缺乏等等。2. 获得性的:(1)骨髓及髓外增殖异常;(2)抗磷脂综合征;(3)阵发性夜间血红蛋白尿;(4)口服避孕药:(5)怀孕或产后;(6)高半胱氨酸血症;(7)恶性肿瘤等等。门静脉血栓形成按照发病缓急分为急性门静脉血栓形成和慢性门静脉血栓形成。急性门静脉血栓形成主要是肠淤血和缺血的表现,主要包括腹痛、腹胀、腹泻、血便、恶心、呕吐、食欲差、发热、乳酸酸中毒、脾大和败血症等等。如果静脉回流不能很快解决,会出现肠穿孔、腹膜炎、休克、多脏器功能衰竭以致死亡。慢性门静脉血栓形成主要的表现包括:食道、胃底静脉曲张、消化道出血、皮下侧支静脉开放、脾大、全血细胞减少(脾功能亢进)等等。门静脉血栓的治疗包括:抗凝、溶栓、血栓两侧通畅的血管架桥分流,对于血栓范围广泛,出现难治性的、危及生命的消化道出血应进行腹腔多脏器联合移植或改良腹腔多脏器联合移植。
1. 受者及移植物存活率在过去十年中小肠移植术后存活率明显改善。在北美,小肠移植和多脏器移植一年移植物存活率从1997年的52%升至2005年的75%。同样,受体1年存活率从1997年的57%升至2005年的80%。最近,来自美国匹兹堡大学医学中心的报道显示,受体及移植物1年存活率分别为85%和80%,5年存活率分别为61%和50%。从2001年7月以来无论是受者还是移植物,其存活率较前明显改善。2. 生活质量及花费有研究证实,与小肠衰竭明显相关的社会心里残疾、生活质量减低、麻醉剂依赖增加等不良状态在成功小肠移植术后均有所改善。超过80%的移植受者术后完全摆脱肠外营养支持存活并且能够恢复正常活动。Keefe等评价那些在家接受肠外营养支持治疗的患者小肠移植术后的生活质量,他们术后平均18天逐渐摆脱营养支持,生活质量的得到改善。有2项关于儿童小肠移植的研究表明,小肠移植术后,成功从静脉营养过渡到肠内营养的患儿,其线性生长和发育较术前明显改善。研究小肠移植花费的较少,从现有的报道来看,小肠移植和肾移植一样,移植术后2年维持费用较完全肠外营养支持费用有所降低。3. 小肠移植技术国内外应用现状2011年9月15-18日,第十二届世界小肠移植大会在华盛顿举行,大会报告(www.isbts2011.org)显示,到8月31日为止,世界上总共79个移植中心开展了小肠移植手术,其中35个中心较为活跃。总计完成2611例(2006-2011完成1155例)小肠移植,其中单纯小肠移植1148例(43.9%),肝-小肠联合移植845例(32.4%),多脏器联合移植619例(23.7%),目前存活1341例。大多数小肠移植中心位于欧美,总例数超过100例的移植中心有7个,主要分布在美国,如匹兹堡大学医学中心(UPMC)、加利福尼亚大学洛杉矶分校(UCLA)医学中心、迈阿密大学医学中心、Nebraska医学中心等。1990年-2000年的10年间,小肠移植的临床效果明显改善,2001年10月份,美国FDA将小肠移植纳入医疗保险。从2005年开始,全美每年大约完成小肠移植180-200例(http://optn.transplant.hrsa.gov/ )。 我国的小肠移植起步较晚,1994年南京军区总医院首次在临床开展了尸体来源的小肠移植,到目前为止,总计完成不到20例。随后天津医科大学也分别开展了小肠移植和肝-小肠联合移植,但效果并不理想。1999年西安第四军医大学西京医院首次开展了活体部分小肠移植,目前总计完成4例, 2例存活,其中1例长达12年。国内开展小肠移植的单位还有天津市第一中心医院、广州中山医科大学第一附属医院、湘雅二院、北京309医院等。总之,我国的小肠移植工作较北美相差甚远。
短肠综合征TPN依赖的患者,出现TPN衰竭时,其预期生存时间一般不超过2年,应尽早考虑小肠移植。短肠综合征全胃肠外营养(TPN)治疗衰竭的临床标准:1) 长期TPN治疗,肝功出现异常,有肝纤维化、肝硬化、肝功衰竭的趋势。即将出现或明显的TPN诱发肝衰的证据包括:血清胆红素升高、转氨酶升高、脾大、血小板减低、食道、胃底静脉曲张、凝血功能不全、消化道造瘘口出血、肝脏纤维化或硬化。2) 中央静脉通路消失。中央静脉通路消失定义为全身主要的6条静脉通路(颈内静脉、锁骨下、股静脉)中2条或2条以上的静脉血栓形成。这些静脉血栓形成是危及生命的并发症,意味着即将没有TPN输入的通路、继发于感染性血栓的致命的败血症、肺栓塞、上腔静脉综合症。3) 多次导管相关的感染或败血症。多次导管相关的感染或败血症定义为每年发生2次或2次以上的与输液导管相关的系统性败血症并且需要住院治疗。发生至少一次导管相关的真菌血症、败血症休克或急性呼吸窘迫综合症可考虑TPN治疗衰竭。4) 尽管静脉补液治疗,反复发作严重的脱水。在一定条件下,例如分泌性腹泻、无可重建的胃肠道,虽经补液及TPN治疗,仍然反复出现严重的脱水。反复发作的严重脱水损害全身组织器官,特别是肾脏和中枢神经系统,可表现为多发肾结石、肾衰、永久脑损伤。
原则上来讲,不可逆转的肠衰竭出现全胃肠外营养(TPN)不能维持生命或出现危及生命的并发症时,都应考虑做小肠移植,根据不同受体基础疾病的不同,小肠移植分三种术式:单纯小肠移植、肝-小肠联合移植、多脏器联合移植。单纯小肠移植:1) 短肠综合征:坏死性小肠炎、小肠闭锁、中肠扭转、腹裂、腹部毁损伤、克隆氏病、肠系膜血管栓塞或血栓形成;2) 小肠动力缺陷:空腔脏器肌病或神经病变、全小肠无神经节;3) 小肠细胞吸收能力受损:微绒毛包含疾病、选择性自身免疫性肠病、放射性肠炎和炎症性肠病;4) 胃肠道肿瘤:Gardner 综合征、肠系膜硬纤维瘤、小肠息肉病。肝-小肠联合移植:1) 适用于那些不可逆转的肠衰竭合并不可逆转的肝功衰竭的病例。肝功衰竭往往继发于小肠衰竭病人长期全胃肠外营养(TPN)所致。2) 肝-小肠联合移植还适用于肝功衰竭同时合并门静脉及肠系膜上静脉血栓的病例。*对于肝功能正常,脾静脉通畅而肠系膜上静脉广泛血栓形成的高凝状态患者,仅单纯小肠移植即刻,但术后需终生口服抗凝剂。 多脏器联合移植:腹腔多个脏器(包括小肠)衰竭或肿瘤累及腹腔多个脏器,需要多脏器联合移植。完全多脏器联合移植包括肝、胃、十二指肠、胰腺及全部小肠的整块移植,改良多脏器联合移植是除肝脏以外的其他脏器整块移植。
非酒精性脂肪性肝病的治疗对策:(1)防治原发病或相关危险因素;(2)基础治疗:制定合理的能量摄入以及饮食结构调整、中等量有氧运动、纠正不良生活方式和行为;(3)避免加重肝脏损害:防止体重急剧下降、滥用